关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知

陕西省医疗保障局

陕西省财政厅

转发国家医保局 财政部关于做好

2019年城乡居民基本医疗

保障工作的通知

陕医保函〔2019〕138号

各市(区)医保局、财政局：

现将国家医保局财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)转发你们，并就有关问题提出如下意见，请一并贯彻执行。

一、提高筹资标准

2019年全省城乡居民医保人均筹资标准为770元，其中政府补助每人每年520元(中央补助416元，地方补助104元。省与市、县具体补助标准另行发文)，个人缴费新增30元，达到每人每年250元。此前缴费不足的地区，可在年度进行二次补缴或征收下年度个人筹资时补齐。新增财政补助的15元用于提高大病保险保障能力。

二、提高保障待遇，取消家庭账户

全省全面取消城乡居民基本医保家庭账户，各地结合实际，处理消化所有家庭账户余额，2019年年底前家庭账户全部清零。2020年1月1日起，各统筹区域按照新的门诊统筹方案运行。门诊统筹以市为单位管理运行，只在街办(乡镇)、社区(村)级开展。

三、完善大病保险制度

降低并统一全省大病保险起付线，同步降低贫困人口起付线，提高支付比例，完善统一规范大病保险政策和管理，具体办法另行制定。

四、统一医保制度，建立市级统筹

各市全面落实《陕西省人民政府关于加快整合全省城乡居民基本医疗保险制度有关问题的会议纪要》和《陕西省医保局关于进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度的通知》(陕医保发〔2018〕7号)，加快整合工作进程，2019年年底前完成整合工作，2020年1月1日起实施统一的城乡居民基本医疗保险运行方案，做到“五个实现”，即实现地市级基金统收统支、实现政策制度统一、实现医疗服务协议管理统一、实现经办服务统一、实现信息系统统一。

五、加快实现医保制度“六统一”

在整合工作过程中，加快推进覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。

统一覆盖范围。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按当地规定参加城乡居民医保。新生儿出生时即获得城乡居民基本医保参保身份，当年有效。2019年6月底前统一覆盖人群。参保率稳定在95%以上。

统一筹资政策。2019年全省各统筹地区均执行统一的城乡居民个人缴费标准和各级财政补助政策(学生、儿童与成人缴费标准一致)。城乡最低生活保障对象、特困供养人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。中断参保的城乡居民再次参保时，必须按中断期间中、省确定的年度筹资标准补交中断期所有年份的参保费用。新生儿当年参保不缴费，下年度以自然人身份按标准缴纳参保个人缴费。城乡居民医保实行年缴费制度，集中缴费期原则上安排在每年9月到12月。

统一保障待遇。统筹地区政策范围内住院费用基金报销比例原则上保持在75%左右。规范实施门诊统筹制度，对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%。2020年1月1日起，执行统一的保障待遇，落实“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”。统一实行级差支付报销政策，合理拉开不同级别协议医疗机构间的起付线、支付比例，引导合理就医。

统一医保目录。依据国家制定的医保目录统一全省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。 2020年1月1日起，全省城乡居民使用统一规范的医保目录，明确药品和医疗服务支付范围。

统一定点管理。各市结合实际统一制定规范的城乡居民基本医疗保险医保定点协议医疗机构管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态调整机制。非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等定点协议管理政策。原则上由各市(区)医保管理经办机构负责统筹区域内所有定点机构的准入、退出和监管，省级医保管理经办机构加强对全省定点医疗机构的指导与监督。 2019年6月底前按照“资质互认”原则，统一将原城镇居民医保和原新农合医保协议医疗机构纳入新的城乡居民医保协议医疗机构管理。

统一基金管理。将原城镇居民医保基金和原新农合基金合并，统一为城乡居民医保基金。城乡居民医保基金严格执行国家统一的基金预决算管理制度、财务制度和会计制度。医保经办机构要及时将应支付费用足额拨付到医保协议医疗机构，原则上要在收到申报资料30个工作日内办结。结合基金预算管理全面推进付费总额控制，建立健全城乡居民医保基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。整合前城镇居民医保基金和新农合基金若有缺口，应按照国家社会保险基金财务制度规定解决。

六、落实精准扶贫硬任务

认真贯彻《陕西省医疗保障局关于印发〈陕西省医疗保障扶贫行动实施方案〉的通知》(陕医保发〔2019〕8号)精神，梳理政策，聚焦深度贫困地区、特殊贫困群体和“两不愁三保障”中医疗保障薄弱环节，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，助力脱贫攻坚，力争2020年起，将原补充医疗保障和各地自建的补充医疗扶贫措施或方案统一到医保救助框架内运行。

七、加强医保管理服务

要严格落实医保基金监管责任,全面推进打击欺诈骗保专项治理行动,对辖区内定点医药机构进行拉网式全面检查,实现全覆盖,配合省上做好复查、抽查和飞行检查工作。要健全监督举报机制,畅通举报途径,充分发动社会公众参与,持续保持打击欺诈骗保高压态势,达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑目的,彻底整治欺诈骗保的违法违规行为,确保医保基金安全。

要着力构建基金长效监管机制,建立健全智能监控、诚信管理、责任追究等机制,提升行政监督和经办管理能力。要规范医保基础管理工作,加强制度和基金运行统计分析工作,注重用数据决策、管理和创新,健全风险预警与化解机制,确保基金安全平稳运行。

要积极推进基本医保、大病保险和医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”服务，让数据多跑路，上群众少跑路，加快实现“一站式”服务全覆盖。

要巩固完善异地就医直接结算和医保关系转移接续工作。不断完善城乡居民异地就医政策,加强异地就医基金结算管理,合理引导异地就医,实现医保基金合理配置,确保基金安全。以流动人口和随迁人口为重点,优化异地就医备案流程,推广电话、网络等备案方式,扩大异地就医定点医疗机构范围,使异地就医患者在更多定点医院持卡看病和即时结算。落实就医地管理责任,努力提高异地就医经办能力的服务质量。要将城乡居民异地就医结算纳入同一结算平台,严格按照定点协议规定时限结算医保费用。

陕西省医疗保障局 陕西省财政厅

2019年6月14日

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